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所有脊柱外科的疾病，從退行性病變到先天性畸形，從脊椎腫瘤到脊柱、脊髓損傷等都可以通過傳產(chǎn)生了許多并發(fā)癥。巨大的身體創(chuàng)傷和繁多的內(nèi)固定使病人產(chǎn)生了可怕的心理壓力和恐懼。
人們就開始盡可能的用最少的創(chuàng)傷去獲取和傳統(tǒng)手術(shù)相似的臨床效果，慢慢就發(fā)展起了微創(chuàng)外科。本文針對上述內(nèi)鏡技術(shù)在脊柱微創(chuàng)手術(shù)中的發(fā)展簡史、現(xiàn)狀及展望進行歸納和評述。

脊柱內(nèi)窺鏡的發(fā)展簡史、現(xiàn)狀及展望

相較于脊柱傳統(tǒng)開放手術(shù)而言，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)具有損傷小、下地時間早、恢復快、極大程度上保留脊柱的生理結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢。并且在可視下操作，對硬脊膜及神經(jīng)根的損傷風險小。并且國內(nèi)外研究表明脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)與脊柱開放手術(shù)二者的臨床療效在統(tǒng)計學上無差異。

脊柱內(nèi)窺鏡的發(fā)展簡史、現(xiàn)狀及展望

在脊柱外科大夫不斷追求手術(shù)微創(chuàng)化的時代，熟悉手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證、熟練掌握脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)的方法及操作技巧是取得良好手術(shù)療效的關(guān)鍵。本文主要通過相關(guān)文獻回顧，來介紹脊柱內(nèi)鏡的發(fā)展史、現(xiàn)狀并進行展望。?? ??
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一、脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展簡史? ? ?
真正意義的脊柱內(nèi)鏡是從關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用發(fā)展起來的。Vails和Craig等人在20世紀40年代對深部的組織利用穿刺套管進行操作，由此脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的基礎(chǔ)來源誕生。
20世紀60年代，Lyman和Smith發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮注射木瓜凝乳蛋白酶水解突出的髓核可治療椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛。?
1973年，ParvisKambin介紹了在非可視下經(jīng)椎間孔入路的方法，該法采用了經(jīng)皮從Craig套管行微創(chuàng)椎間盤切除。? ??
1983年Hausmann和Forst首次報道了他們在手術(shù)中應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡去觀察脫垂的椎間盤。? ??
1988年，Kambin主要強調(diào)了硬脊膜外可視化的重要性，這是他首次提出的關(guān)于椎間盤內(nèi)鏡的觀點。一年后，Schreiber描述了椎間盤內(nèi)不正常的髓核突出物和纖維環(huán)裂隙被靛藍染料注射。
到了1989年，Kambin等報道了應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)鏡技術(shù)(AMD)治療100例椎間盤突出癥的結(jié)果：隨訪時間超過2年，4例失訪，根據(jù)改良MacNab標準，81例成功(87%)、12例失敗、3例死亡但與本病無關(guān)。
12例療效不佳者的轉(zhuǎn)歸結(jié)果如下：8例再行椎板切除、2例行腰肌血腫清除、1例出現(xiàn)了一過性感覺障礙與遠端運動障礙、1例吸毒，這也是世界上首次經(jīng)椎間孔入路微創(chuàng)切除椎間盤的報道。我國田世杰等稍后于1990年也報道了268例AMD，成功率達到76%。
到了1990年，Savitz在關(guān)節(jié)鏡的基礎(chǔ)上應(yīng)用了激光技術(shù)并獲得美國FDA批準。同年，Kambin首次描述了安全三角或稱三角形工作區(qū)，其外側(cè)邊是神經(jīng)根，下邊為下位椎體的上關(guān)節(jié)突和終板，內(nèi)側(cè)邊是神經(jīng)行走根。?
Kambin三角是人體內(nèi)自然存在的一條安全工作通道，從而更近距離地接觸病變椎間盤組織，而不會出現(xiàn)損傷神經(jīng)的狀況，保證了手術(shù)的安全性。該解剖空間足以容納工作管道。然后，通過外徑6.4~9.4mm的工作通道顯露椎間盤，將突出的椎間盤用刨刀和髓核鉗剜除。

脊柱內(nèi)窺鏡的發(fā)展簡史、現(xiàn)狀及展望

理解安全三角能為更好地利用更大的工作套管和復雜的設(shè)備和內(nèi)鏡奠定基礎(chǔ)。Kambin三角的提出超出了經(jīng)皮髓核摘除術(shù)因受小穿刺套管限制的因素，使得脊柱內(nèi)鏡技術(shù)領(lǐng)域進一步發(fā)展，有了更為廣闊的發(fā)展空間和前景。??
1993年，Schreiber介紹了有角度的內(nèi)鏡，該設(shè)備能從環(huán)形撕裂的背側(cè)進行觀察。這種內(nèi)鏡使得術(shù)中擴大了術(shù)者的視野，減少了脊髓及神經(jīng)的損傷風險。Kambin和Zhou認識到了側(cè)隱窩狹窄阻礙手術(shù)進行，他們闡述了有關(guān)使用30°角內(nèi)鏡的技術(shù)。?
1996年他們發(fā)明了椎間孔成形術(shù)，該手術(shù)在內(nèi)鏡下使用特別的鉗子和環(huán)鋸對突出的骨面、骨贅進行環(huán)形切除術(shù)。?
20世紀90年代，美籍華人ATYeung在AMD的基礎(chǔ)上設(shè)計了更精準和實用的脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(YESS)，并被美國FDA的批準。
YESS技術(shù)的適應(yīng)證相對狹窄，對L5~S1節(jié)段椎間盤突出的操作難度較大，有時要穿過髂骨才能達到椎間盤，而且也難以取出游離型脫出的間盤。
由于是進入椎間盤內(nèi)操作，不能直視突出的椎間盤和神經(jīng)根，所以有一定的局限性和損害神經(jīng)根的可能。??
2003年，德國學者Hoogland發(fā)明了TESSYS技術(shù)(TESSYS)，其入路也是側(cè)后方。與YESS技術(shù)直接進入Kambin三角不同的是，TESSY技術(shù)通過采用骨鉆磨削上關(guān)節(jié)突，即椎間孔擴大成形后進入硬膜外區(qū)即椎管內(nèi)，因此鏡下可直視突出的椎間盤和受壓的神經(jīng)根，也成為inside-outside技術(shù)。
著技術(shù)的優(yōu)點是更容易到達L5~S1節(jié)段，并直接到達突出部分，幾乎可適用于各種類型的椎間盤突出。
2008年他在Spine報道了262例采用TESSYS技術(shù)切除椎間盤突出癥術(shù)后隨訪2年結(jié)果，其中85.71%療效是優(yōu)或良。9.66%是可，4.62%不滿意。
2012年周躍等報道了216例TESSYS技術(shù)的治療結(jié)果，并與MED技術(shù)相比較，結(jié)果兩組優(yōu)良率分別為90%、93%，差異無顯著性意義。

脊柱內(nèi)窺鏡的發(fā)展簡史、現(xiàn)狀及展望

2002年Yeung和Tsou，2005年Schubert和Hoogland，2007年、2008年Ruetten等人及2013年Jasper等人提出了一系列關(guān)于內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎間孔椎管內(nèi)直接減壓手術(shù)的成功報道，再加上一系列優(yōu)良臨床隨訪結(jié)果的出現(xiàn)，這些對于脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的專家學者受益匪淺，可以說脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)起源在國外，發(fā)展在中國。
例如由YESS技術(shù)改良的簡式技術(shù)，由TESSYS技術(shù)改良的靶點技術(shù)、BEIS技術(shù)、ULISS技術(shù)，由Ruetten改良板間入路改良的MFD技術(shù)等，均顯著提高了臨床效果。
二、脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀
脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展歷史雖然短暫，但在致力于脊柱微創(chuàng)技術(shù)的國內(nèi)外專家學者的不懈努力下，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)已成為脊柱微創(chuàng)技術(shù)的成熟的重要分支。

脊柱內(nèi)窺鏡的發(fā)展簡史、現(xiàn)狀及展望

現(xiàn)正努力探索脊椎內(nèi)窺鏡下腰椎融合、髓核置換和干細胞移植等。雖然該手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、疤痕小等優(yōu)點，但仍存在一些缺陷。如果患者髂嵴高或椎間隙已塌陷，穿刺與置管比較困難。而且當椎間盤碎片向近端游離，操作就更加困難。? ?
當患者在全麻或深度鎮(zhèn)靜下行手術(shù)，神經(jīng)根損傷的風險也比較高。目前，可膨脹椎間融合器的研制在材料上已經(jīng)實現(xiàn)了PEEK(聚醚醚酮)材料，并已經(jīng)在臨床得到了應(yīng)用。? ??
三、脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的展望
脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)從最初治療腰椎間盤突出癥經(jīng)過腰椎管狹窄癥等到現(xiàn)如今的治療脊柱各類疾病，顯現(xiàn)出巨大的發(fā)展?jié)摿Α?/section>
伴隨著新一代脊柱內(nèi)窺鏡、手術(shù)器械及相應(yīng)的椎間融合器的不斷研發(fā)，伴隨著術(shù)中超聲、CT及MRI導航技術(shù)的不斷改善，伴隨著內(nèi)窺鏡激光等技術(shù)的不斷改良，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)正日益完善的進步。

脊柱內(nèi)窺鏡的發(fā)展簡史、現(xiàn)狀及展望

椎間融合器
未來術(shù)中鏡下三維成像技術(shù)、機器人手術(shù)系統(tǒng)等高精尖技術(shù)將在脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)中不斷應(yīng)用，再加上臨床醫(yī)師經(jīng)驗的不斷成熟、操作的不斷規(guī)范化，將會更好地實現(xiàn)術(shù)前計劃，增加術(shù)中的精準定位和精細操作。?
現(xiàn)代脊柱外科技術(shù)的標志主要是手術(shù)的微創(chuàng)化、功能化和智能化，這必將使微創(chuàng)脊柱外科的未來擁有更好的前景。
參考資料：脊柱內(nèi)窺鏡的發(fā)展簡史、現(xiàn)狀及展望，姬宇輝等，世界最新醫(yī)學信息文摘，2019

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原文始發(fā)于微信公眾號（艾邦醫(yī)用高分子）：脊柱內(nèi)窺鏡的發(fā)展簡史、現(xiàn)狀及展望

作者 li, meiyong

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