廣泛應用于臨床的支氣管鏡在使用過程中會接觸患者的血液、痰液等，加之其材料精密、結構復雜，若清洗消毒不當則有感染的風險。近年來，支氣管鏡感染暴發(fā)事件頻頻發(fā)生。
- Wenzel等的研究顯示，美國每年由于支氣管鏡引起的結核分枝桿菌感染有460-2300例。
- 上海某醫(yī)院2例患者進行支氣管鏡檢查后感染了銅綠假單胞菌，原因是使用了污染的漂洗水。
- 2020年關于COVID-19患者支氣管鏡檢查專家共識指出，支氣管鏡在診療過程引發(fā)的醫(yī)院感染發(fā)生率為0.29%-7.00%。
在支氣管鏡再處理不合格帶來的感染問題不容樂觀，那么如何做好支氣管鏡再處理、減少支氣管鏡陽性率？在張云等人的一項支氣管鏡再處理研究[1]進展中對再處理影響因素及應對進行了研究和解答，供消供同仁參考。在診療過程中由于活檢鉗等尖銳附件反復穿過，支氣管鏡管腔易出現(xiàn)損傷，而這些微小的裂縫會成為微生物繁殖的寄居場所。管腔損傷是支氣管鏡再處理失敗的重要原因，易導致多重耐藥菌(MDRO)傳播。當支氣管鏡受損時，消毒劑難以深入到縫隙中，導致高水平消毒不徹底，這是造成支氣管鏡感染暴發(fā)的重要原因。每次清洗前進行測漏可以早期發(fā)現(xiàn)支氣管鏡出現(xiàn)的破損。WS507-2016《軟式內鏡清洗消毒技術規(guī)范》強調宜每次清洗前進行測漏，條件不允許時則至少每天測漏一次。此外，還需定期進行管腔檢測，Ofstead建議應用管腔檢測儀對鉗子管道進行例行查看，有助于發(fā)現(xiàn)管腔內的缺陷。預處理是支氣管鏡清洗消毒過程中的首要步驟。術后污染器械立即清洗的合格率為99.21%，但超過1h后清洗合格率則降至90.75%。未及時進行有效的預處理會導致支氣管鏡管腔內存在的血液、糖類、脂肪、蛋白質等污染物干涸，尤其在污染嚴重的管腔內壁，清洗刷難以徹底將污物清除，增加清洗消毒及滅菌的難度。國內外都要求在清洗前對使用過的支氣管鏡進行床旁預處理，可將黏附在表面的有機物松解，顯著降低使用后支氣管鏡的微生物負載量。WS507-2016建議內鏡從患者體內取出后，在與光源和視頻處理器拆離之前，應立即進行預處理，立即用含有清洗液的濕巾或濕紗布擦去表面污物，擦試用品應一次性使用。黃佩佳等的研究顯示，支氣管鏡預處理使用生物清潔巾效果會明顯優(yōu)于濕紗布擦拭。醫(yī)療機構可結合科室具體情況，選擇合適的支氣管鏡預處理擦試用品。超期使用消毒劑、未及時更換消毒劑、配制或儲存不當、使用碘伏等無效消毒劑等是造成支氣管鏡再處理失敗的重要原因。消毒劑選擇不當或配制錯誤不僅影響支氣管鏡的消毒滅菌效果，還對其使用壽命產生影響。例如過氧乙酸濃度和pH值過大或過小都會對支氣管鏡的管腔造成腐蝕，減短支氣管鏡的使用壽命。現(xiàn)階段支氣管鏡消毒大多使用鄰苯二甲醛、過氧乙酸、戊二醛等消毒劑。研究顯示，應在條件允許的情況下停用戊二醛，而轉向消毒效果好、使用方便的消毒劑，如鄰苯二甲醛、過氧乙酸。而英國和法國的指南則不建議使用醛類和醇類消毒劑，因為它們具有固定蛋白質的特性。醫(yī)療機構應正確選擇高水平消毒劑，嚴格掌握消毒劑的有效濃度和時間，定期對濃度進行檢測，定專人負責消毒劑的更換，不使用過期或變質的消毒劑。漂洗水的質量關系著整個消毒過程是否合格。而支氣管鏡相比其他內鏡，所攜帶的細菌較多，且易造成多重耐藥菌的交叉感染，因此對漂洗水的要求較高。使用污染的過濾水、自來水進行沖洗、水槽連接管被污染等都是造成支氣管鏡再處理失敗的重要原因。歐洲胃腸內鏡檢查學會提出，沖洗內鏡最好使用無菌水。美國胃腸內鏡學會(ASGE)指南并未嚴格規(guī)定終末漂洗水，而是根據(jù)醫(yī)療機構自主選擇。我國建議終末漂洗水最好使用純化水，微生物監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)≤10cfu/100mL，并應用消毒裝置進行消毒處理，不得檢出銅綠假單胞菌、沙門菌和大腸埃希菌。要保證漂洗水質量，應每個月對管道系統(tǒng)進行消毒處理，不僅可以保證純化水的質量，而且可以提高清洗的質量，避免由于漂洗水未達標而導致的支氣管鏡感染。污染或有缺陷的自動內鏡清洗消毒機(AER)是支氣管鏡消毒不徹底和二次污染的重要原因。部分AER存在設計缺陷，例如在消毒過程中管道灌流器連接斷開，導致再處理流程被中斷；AER自身消毒時不能浸泡到出水口等部位，這些部位殘留細菌在AER內部形成生物膜，造成支氣管鏡的二次污染。
正確使用自動清洗消毒機和通道連接器對于確保消毒劑在管腔內發(fā)揮滅菌作用是至關重要的。我國規(guī)定AER必須具備以下性能要求：測漏系統(tǒng)、清洗系統(tǒng)、消毒、終末漂洗、漂洗水的排放、干燥、自身消毒。要求在清洗、消毒和漂洗時，保證各種液體能在管道和腔體內流通，以達到清洗、消毒和漂洗的效果。干燥不充分是引起細菌增殖和生物膜形成的主要原因。相關試驗顯示，若內鏡管腔表面存在水分，微生物可在短短幾小時內繁殖到超過100萬個菌落單位，助長生物膜的形成，從而對患者造成交叉感染。保持支氣管鏡的干燥有利于減少細菌的滋生。國外多項研究顯示，由于支氣管鏡干燥不足或未干燥儲存暴發(fā)了支氣管鏡相關感染。目前我國提出將內鏡置于鋪設無菌巾的專用干燥臺，用75%-95%乙醇或異丙醇灌注所有管道，使用壓力氣槍，用潔凈壓縮空氣向所有管道注氣至少30s，直至完全干燥。韓國消化內鏡學會(KSGE)2017版指南建議使用潔凈的壓縮空氣吹干酒精沖洗后的內鏡腔道。英國則認為酒精具有固定蛋白的性質，不推薦使用酒精干燥。支氣管鏡的徹底干燥可最大限度地減少管腔內微生物的增殖，保證支氣管鏡的診療安全。正確儲存支氣管鏡是防止細菌形成和生物膜繁殖的重要步驟。儲存環(huán)境質量差、儲存時間過長、儲存環(huán)境的濕度不適宜等都是造成支氣管鏡儲存質量不合格的重要原因。歐洲和澳大利亞的醫(yī)療機構主要使用干燥柜進行儲存，可控制空氣質量和濕度，通過無菌空氣的流動以保持表面干燥，減少支氣管鏡在儲存過程中遭受污染。美國的一項研究證明，使用自動干燥柜可在1h內實現(xiàn)支氣管鏡管腔干燥、3h內實現(xiàn)外表面干燥，而標準干燥柜在24h內管腔內部仍殘留液體，支氣管鏡管腔內的微生物菌落數(shù)也較標準干燥柜要減少許多。國內研究建議，內鏡在干燥之后儲存于內鏡與附件儲存柜，鏡體應懸掛，彎角固定鈕應置于自由位，并將取下的各類按鈕和閥門單獨存儲。而國外學者則建議復用的按鈕和閥門應在處理之后與內鏡一起存儲于干燥柜中。人為因素直接影響支氣管鏡清洗消毒效果。醫(yī)院感染培訓不到位、洗消人員專業(yè)知識掌握不夠、規(guī)章制度不健全等均可導致洗消人員感染控制意識淡薄。隨著臨床診療量的日益增加，洗消人員的數(shù)量與診療室的工作量不匹配的矛盾日益增加，大部分診療工作具有集中性，這勢必會增加洗消人員的負擔，從而難以保證清洗消毒的規(guī)范性。學者易露甜等調查了浙江84家醫(yī)院的支氣管鏡清洗消毒現(xiàn)狀，結果顯示僅有59.52%的人能夠經(jīng)常參加相關培訓，表明培訓力度不足影響了支氣管鏡清洗消毒操作的規(guī)范性。我國護理、人事和醫(yī)院感染管理等部門應根據(jù)工作量合理配置內鏡室工作人員數(shù)量，同時工作人員應接受相應的崗位培訓和繼續(xù)教育，正確掌握內鏡及附件清洗、消毒、滅菌等相關知識及技能。歐洲的幾個國家則建立了具備培訓內鏡再處理的專業(yè)正規(guī)機構，重點培訓醫(yī)院感染控制、內鏡及附件清洗、消毒及滅菌等知識內容。英國胸科學會發(fā)布的支氣管鏡指南建議所有參與支氣管鏡清洗消毒的工作人員都必須接受有關感染控制與清洗消毒的特定培訓。該研究還提出了未設置獨立的支氣管鏡清洗室的第九項影響因素。維修成本高、需要及時清洗消毒及易傳染微生物是傳統(tǒng)支氣管鏡的三大缺點。Mouritsen的報告指出，可重復使用的支氣管鏡發(fā)生交叉感染的風險為2.8%。在無法完全保證支氣管鏡的安全時，特別是對于ICU等科室而言，使用一次性的支氣管鏡可避免因消毒不合格所致的感染暴發(fā)。美國支氣管病和介入肺病協(xié)會建議采用一次性支氣管鏡，特別是對有疑似或確診新冠感染的患者，可有效避免支氣管鏡清洗消毒過程中的病毒氣溶膠傳播。醫(yī)療機構在規(guī)范診療的前提下，應更加注重支氣管鏡的清洗消毒工作。生產商需要改進支氣管鏡的設計和結構，減少無法清洗或消毒到位的區(qū)域。未來有必要探索出一種更加高效、安全、適用、經(jīng)濟的消毒滅菌方法，以期提高支氣管鏡檢查的安全性，滿足臨床的診療需求。
參考資料：內鏡微創(chuàng)達人、消毒供應知庫，來源[1]張云, 田信, 畢正琴,等. 支氣管鏡再處理研究進展.END
原文始發(fā)于微信公眾號（艾邦醫(yī)用高分子）：支氣管鏡的消毒滅菌再處理：9大影響因素及應對措施研究
